第一节 概述
体外反搏是一项用来提高心脏舒张期冠状动脉内灌注血流和压力的无创性技术，与此同时它还能够降低中心动脉和冠状动脉的收缩期压力。另外，EECP还能够改善舒张期充盈，降低左室舒张末压，提高左室峰值充盈速率，降低舒张末期容积和缩短达到峰值充盈速率的时间。EECP的这种双重有益作用与主动脉内球囊反搏的血流动力学效应相似。
事实上，最初评价EECP的作用就是用于心源性休克病人的治疗。在优化治疗的基础上，长期EECP治疗可以进一步改善左室功能正常的冠心病病人的心绞痛症状，提高病人的运动耐量和生活质量。EECP的治疗机制与其改善血管内皮功能有关，另外，EECP能够提高负荷运动时心肌的血液灌注，降低血浆脑钠肽水平改善心肌疾病的氧代谢。
在起初评价EECP的治疗效果时，要求病人左室功能正常。然而，有几个研究显示，EECP对于左室功能不全的病人也有有益作用。一项自愿注册登记显示，接收EECP治疗心绞痛的病人22.3%伴有左室功能不全（左室射血分数≤35%）。与左室功能正常的病人相比，这些病人心绞痛症状更明显，死亡、心肌梗死或血管重建需要等联合终点事件的发生率更高。
然而，对于其中没有发生终点事件的那部分左室功能不全病人，与左室功能正常的病人相比，接受EECP治疗后心绞痛症状改善更明显，硝酸酯类药物的需要量也有更多的减少。而且，有一个小型的研究显示，新功能稳定的慢性心力衰竭（心衰）病人接受EECP治疗后运动耐量和生活质量得到提高，而没有不良事件发生。从这几个有限的研究看来，慢性心功能不全的病人接受EECP治疗可能会有所得益。
为了进一步探讨这个问题，Feldman等组织进行了一项多中心随时对照单盲临床研究，即PEECH研究（prospective evaluation ofeecp in congestive heart failure，PEECH），比较标准治疗和标准治疗联合EECP治疗对有症状的慢性收缩性心衰病人的影响。
第二节 PEECH研究结果解读
PEECH研究有分别来自美国和英国的29个中心参加，病人纳入标准包括缺血性或非缺血性心肌病、NYHA心功能II~III级，左室射血分数35%，总共入选187例病人，随机分为2组，分别给与标准（n=94）和标准治疗联合EECP治疗（n=93）。标准治疗包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（至少1个月）和倍他乐克（至少3个月），除非病人不能耐受。地高辛、利尿剂和其他用于心衰治疗的药物，可依据医生的判断给与。
EECP治疗持续7~8周，总共35次，每次1h。随访时间为6个月。两个主要观察指标是：心肺运动试验显示运动时间至少延长60S的病人百分数以及心肺运动试验显示峰值氧耗量至少提高1.25mI/（min.kg）的病人百分数。次要观察指标包括运动时间、运动峰值氧耗量的改变，以及NYHA心功能分级情况、病人生活质量和心血管事件发生情况。两组病人的基线特征包括性别、疾病病因、心功能分级、左室射血分数、心率和血压等指标没有显著差异。两组病人心衰治疗的基线用药以及研究观察过程中的心衰治疗用药没有显著差异。
研究结果显示，在6个月随访时，标准治疗联合EECP治疗组有35.4%的病人运动时间延长60s以上，而标准治疗组只有25.3%的病人运动时间延长60s以上，两者之间的差异有统计学意义（P=0.016）。然而，两组之间峰值氧耗量提高1.25ml/（min.kg）以上的病人百分数没有差异（22.8%vs24.1%）。在1周、3个月和6个月随访时，与标准治疗组相比，标准治疗联合EECP治疗能够更显著地延长运动时间，尽管不能进一步提高峰值氧耗量。
与延长运动时间相一致的是，EECP治疗也提高NYHA心功能分级、改善患者的生活质量。在1周、3个月和6个月随访时，EECP治疗组NYHA心功能分级改善的病人百分数显著大于标准治疗组。相似地，在1周和3个月随访时，与标准治疗组相比，EECP治疗组的病人生活质量有进一步提高，但是在6个月随访时，两组病人生活质量的改善没有差异。
依据缺血性和非缺血性病因进行亚组分析结果显示，对于缺血性心肌病，EECP治疗能进一步延长病人的运动时间，提高NYHA心功能分级（1周、3个月和6个月随访时），改善病人的生活质量（3个月随访时）。而对于非缺血性心肌病，在标准治疗的基础上给予EECP治疗对病人的运动时间、NYHA心功能分级和生活质量无进一步改善。
如果对年龄≥65岁的患者进行亚组分析，两个主要终点是心肺运动试验显示运动时间至少延长60s的病人百分数以及心肺运动试验显示峰值氧耗量至少提高1.25ml/（min.kg）的病人百分数。结果显示：在6个月随访时，与标准治疗对照组相比，EECP治疗组运动时间至少延长的病例数显著增加，峰值氧耗量至少提高1.25ml/（min.kg）的病例数也显著增加。这提示，对于老年轻-中度稳定心衰的患者，EECP治疗可能能够更好得益。
在整个研究过程中，标准治疗组中86%的病人完成试验，EECP治疗组中76%的病人完成试验，EECP治疗组有更多的病人因为不良事件而中断研究（11.8%vs3.2%）,与EECP治疗有关并因此中断研究的不良事件包括坐骨神经痛、腿痛和心律失常等。另外EECP治疗组有1例病人发生非Q波性心肌梗死，但不是EECP治疗引起。EECP治疗组还有4例病人因为心功能恶化，1例因为双心室起搏器植入，以及1例因为肺癌恶化而中断研究。标准治疗组有2例病人死亡而未完成研究，有1例病人因为房东传导阻滞而中断研究。
然而，两组间事先定义的临床事件发生率没有差异。不良事件和严重不良事件的发生人数两组间也无显著差异。EECP治疗组1例病人在治疗期内发生肺栓塞，1例病人在治疗期后发生深静脉血栓形成，研究者认为与EECP治疗有关。EECP治疗组还有11例病人在EECP治疗过程中出现一过性血氧饱和度下降，除1例由心衰引起外，其余病人经短时中止EECP治疗后血氧饱和度和即恢复正常。
从这些研究结果看来，轻-中度心衰病人可以较好地耐受EECP治疗。肺栓塞是可能的重要并发症之一，对于有深静脉血栓形成危险的病人，接受EECP治疗之前应该给予仔细的评价，而且在治疗过程中应紧急地监测。EECP治疗能够增加静脉回心血量，有可能使心衰驾加重。
PEECH研究结果显示，在标准治疗的基础上，7-8周（总共35次、每次1小时）的EECP治疗能够使轻-中度左室收缩功能不全的心衰病人进一步受益。EECP治疗组运动时间延长60秒以上的病人百分数显著增加，这使得PEECH试验成为一项阳性试验。
EECP治疗使病人运动时间进一步延长，并改善病人的心衰症状。这些有益作用在EECP治疗结束后乃至随访6个月时都能显现。EECP治疗能进一步改善病人的生活质量，直至随访3个月时。然而，必须注意的是，EECP治疗并不能使峰值氧耗量提高1.25ml/（kg.min）以上的病人百分数增加。尽管与标准治疗相比，EECP治疗组病人的平均峰值氧耗量在随访1周和3个月时有增加的趋势，但无统计学差异。
因为考虑到假EECP治疗可能对病人的心功能产生负面的影响，所以PEECH的研究者认为EECP治疗的效果评价只能通过设计非盲目对照组进行。为了减少偏倚，PEECH试验的每个研究中心都安排有两个研究队伍，分别负责临床治疗和效果评价，以期达到单盲研究设计的目的。然而，这种设计并不能排除EECP治疗组病人在EECP治疗期间每天到医院就诊带来的潜在有益作用。
PEECH研究发现EECP治疗能使运动时间延长60秒以上的病人百分数增加，但是其幅度较小。EECP治疗能进一步延长病人的运动时间，但是不能显著提高峰值氧耗量。而且，运动时间是一个比较差的评价运动功能的指标，它与血流动力学指标不相关，安慰剂治疗也能使运动时间延长，器械或装置治疗的安慰剂效应更大。而峰值氧耗量是一个反映运动能力的较好指标。
EECP治疗在延长运动时间的同时，未能提高峰值氧耗量，一个可能的原因就是EECP治疗存在安慰剂效应，因为无法对病人进行设盲。生活质量改善的效应随着时间延长而逐渐降低和消失，也提示存在安慰剂效应的可能。另外一个可能的原因就是PEECH研究因样本量等因素还不足以有能力发现EECP治疗进一步提高峰值氧耗量的效应，尽管在1周随访和3个月随访时，EECP治疗有进一步提高峰值氧耗量的趋势。
总之，PEECH研究结果显示，对于NYHA心功能II~III级的慢性收缩性心衰病人，在标准治疗的基础上，联合EECP治疗能进一步延长病人的运动时间和改善症状，但不能显著提高峰值氧耗量。尽管亚组分析显示，对于老年轻-中度稳定心衰患者，EECP能够提高峰值氧耗量。
同时，EECP治疗组的病人生活质量有进一步提高，但是生活质量改善的效应随着时间延长而逐渐降低和消失，在6个月随访时，两组病人生活质量的改善没有差异。未来的研究应该探讨EECP对主要心血管事件和死亡率以及患者长期生活质量的影响，并注意探讨EECP对不同亚组人群的治疗效果以及不同EECP治疗方案的有效性。因此，需要设计更好的临床试验来进一步评价EECP用于慢性心衰治疗的整体和长期效应及其作用机制。
体外反搏是一项用来提高心脏舒张期冠状动脉内灌注血流和压力的无创性技术，与此同时它还能够降低中心动脉和冠状动脉的收缩期压力。另外，EECP还能够改善舒张期充盈，降低左室舒张末压，提高左室峰值充盈速率，降低舒张末期容积和缩短达到峰值充盈速率的时间。EECP的这种双重有益作用与主动脉内球囊反搏的血流动力学效应相似。
事实上，最初评价EECP的作用就是用于心源性休克病人的治疗。在优化治疗的基础上，长期EECP治疗可以进一步改善左室功能正常的冠心病病人的心绞痛症状，提高病人的运动耐量和生活质量。EECP的治疗机制与其改善血管内皮功能有关，另外，EECP能够提高负荷运动时心肌的血液灌注，降低血浆脑钠肽水平改善心肌疾病的氧代谢。
在起初评价EECP的治疗效果时，要求病人左室功能正常。然而，有几个研究显示，EECP对于左室功能不全的病人也有有益作用。一项自愿注册登记显示，接收EECP治疗心绞痛的病人22.3%伴有左室功能不全（左室射血分数≤35%）。与左室功能正常的病人相比，这些病人心绞痛症状更明显，死亡、心肌梗死或血管重建需要等联合终点事件的发生率更高。
然而，对于其中没有发生终点事件的那部分左室功能不全病人，与左室功能正常的病人相比，接受EECP治疗后心绞痛症状改善更明显，硝酸酯类药物的需要量也有更多的减少。而且，有一个小型的研究显示，新功能稳定的慢性心力衰竭（心衰）病人接受EECP治疗后运动耐量和生活质量得到提高，而没有不良事件发生。从这几个有限的研究看来，慢性心功能不全的病人接受EECP治疗可能会有所得益。
为了进一步探讨这个问题，Feldman等组织进行了一项多中心随时对照单盲临床研究，即PEECH研究（prospective evaluation ofeecp in congestive heart failure，PEECH），比较标准治疗和标准治疗联合EECP治疗对有症状的慢性收缩性心衰病人的影响。
第二节 PEECH研究结果解读
PEECH研究有分别来自美国和英国的29个中心参加，病人纳入标准包括缺血性或非缺血性心肌病、NYHA心功能II~III级，左室射血分数35%，总共入选187例病人，随机分为2组，分别给与标准（n=94）和标准治疗联合EECP治疗（n=93）。标准治疗包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（至少1个月）和倍他乐克（至少3个月），除非病人不能耐受。地高辛、利尿剂和其他用于心衰治疗的药物，可依据医生的判断给与。
EECP治疗持续7~8周，总共35次，每次1h。随访时间为6个月。两个主要观察指标是：心肺运动试验显示运动时间至少延长60S的病人百分数以及心肺运动试验显示峰值氧耗量至少提高1.25mI/（min.kg）的病人百分数。次要观察指标包括运动时间、运动峰值氧耗量的改变，以及NYHA心功能分级情况、病人生活质量和心血管事件发生情况。两组病人的基线特征包括性别、疾病病因、心功能分级、左室射血分数、心率和血压等指标没有显著差异。两组病人心衰治疗的基线用药以及研究观察过程中的心衰治疗用药没有显著差异。
研究结果显示，在6个月随访时，标准治疗联合EECP治疗组有35.4%的病人运动时间延长60s以上，而标准治疗组只有25.3%的病人运动时间延长60s以上，两者之间的差异有统计学意义（P=0.016）。然而，两组之间峰值氧耗量提高1.25ml/（min.kg）以上的病人百分数没有差异（22.8%vs24.1%）。在1周、3个月和6个月随访时，与标准治疗组相比，标准治疗联合EECP治疗能够更显著地延长运动时间，尽管不能进一步提高峰值氧耗量。
与延长运动时间相一致的是，EECP治疗也提高NYHA心功能分级、改善患者的生活质量。在1周、3个月和6个月随访时，EECP治疗组NYHA心功能分级改善的病人百分数显著大于标准治疗组。相似地，在1周和3个月随访时，与标准治疗组相比，EECP治疗组的病人生活质量有进一步提高，但是在6个月随访时，两组病人生活质量的改善没有差异。
依据缺血性和非缺血性病因进行亚组分析结果显示，对于缺血性心肌病，EECP治疗能进一步延长病人的运动时间，提高NYHA心功能分级（1周、3个月和6个月随访时），改善病人的生活质量（3个月随访时）。而对于非缺血性心肌病，在标准治疗的基础上给予EECP治疗对病人的运动时间、NYHA心功能分级和生活质量无进一步改善。
如果对年龄≥65岁的患者进行亚组分析，两个主要终点是心肺运动试验显示运动时间至少延长60s的病人百分数以及心肺运动试验显示峰值氧耗量至少提高1.25ml/（min.kg）的病人百分数。结果显示：在6个月随访时，与标准治疗对照组相比，EECP治疗组运动时间至少延长的病例数显著增加，峰值氧耗量至少提高1.25ml/（min.kg）的病例数也显著增加。这提示，对于老年轻-中度稳定心衰的患者，EECP治疗可能能够更好得益。
在整个研究过程中，标准治疗组中86%的病人完成试验，EECP治疗组中76%的病人完成试验，EECP治疗组有更多的病人因为不良事件而中断研究（11.8%vs3.2%）,与EECP治疗有关并因此中断研究的不良事件包括坐骨神经痛、腿痛和心律失常等。另外EECP治疗组有1例病人发生非Q波性心肌梗死，但不是EECP治疗引起。EECP治疗组还有4例病人因为心功能恶化，1例因为双心室起搏器植入，以及1例因为肺癌恶化而中断研究。标准治疗组有2例病人死亡而未完成研究，有1例病人因为房东传导阻滞而中断研究。
然而，两组间事先定义的临床事件发生率没有差异。不良事件和严重不良事件的发生人数两组间也无显著差异。EECP治疗组1例病人在治疗期内发生肺栓塞，1例病人在治疗期后发生深静脉血栓形成，研究者认为与EECP治疗有关。EECP治疗组还有11例病人在EECP治疗过程中出现一过性血氧饱和度下降，除1例由心衰引起外，其余病人经短时中止EECP治疗后血氧饱和度和即恢复正常。
从这些研究结果看来，轻-中度心衰病人可以较好地耐受EECP治疗。肺栓塞是可能的重要并发症之一，对于有深静脉血栓形成危险的病人，接受EECP治疗之前应该给予仔细的评价，而且在治疗过程中应紧急地监测。EECP治疗能够增加静脉回心血量，有可能使心衰驾加重。
PEECH研究结果显示，在标准治疗的基础上，7-8周（总共35次、每次1小时）的EECP治疗能够使轻-中度左室收缩功能不全的心衰病人进一步受益。EECP治疗组运动时间延长60秒以上的病人百分数显著增加，这使得PEECH试验成为一项阳性试验。
EECP治疗使病人运动时间进一步延长，并改善病人的心衰症状。这些有益作用在EECP治疗结束后乃至随访6个月时都能显现。EECP治疗能进一步改善病人的生活质量，直至随访3个月时。然而，必须注意的是，EECP治疗并不能使峰值氧耗量提高1.25ml/（kg.min）以上的病人百分数增加。尽管与标准治疗相比，EECP治疗组病人的平均峰值氧耗量在随访1周和3个月时有增加的趋势，但无统计学差异。
因为考虑到假EECP治疗可能对病人的心功能产生负面的影响，所以PEECH的研究者认为EECP治疗的效果评价只能通过设计非盲目对照组进行。为了减少偏倚，PEECH试验的每个研究中心都安排有两个研究队伍，分别负责临床治疗和效果评价，以期达到单盲研究设计的目的。然而，这种设计并不能排除EECP治疗组病人在EECP治疗期间每天到医院就诊带来的潜在有益作用。
PEECH研究发现EECP治疗能使运动时间延长60秒以上的病人百分数增加，但是其幅度较小。EECP治疗能进一步延长病人的运动时间，但是不能显著提高峰值氧耗量。而且，运动时间是一个比较差的评价运动功能的指标，它与血流动力学指标不相关，安慰剂治疗也能使运动时间延长，器械或装置治疗的安慰剂效应更大。而峰值氧耗量是一个反映运动能力的较好指标。
EECP治疗在延长运动时间的同时，未能提高峰值氧耗量，一个可能的原因就是EECP治疗存在安慰剂效应，因为无法对病人进行设盲。生活质量改善的效应随着时间延长而逐渐降低和消失，也提示存在安慰剂效应的可能。另外一个可能的原因就是PEECH研究因样本量等因素还不足以有能力发现EECP治疗进一步提高峰值氧耗量的效应，尽管在1周随访和3个月随访时，EECP治疗有进一步提高峰值氧耗量的趋势。
总之，PEECH研究结果显示，对于NYHA心功能II~III级的慢性收缩性心衰病人，在标准治疗的基础上，联合EECP治疗能进一步延长病人的运动时间和改善症状，但不能显著提高峰值氧耗量。尽管亚组分析显示，对于老年轻-中度稳定心衰患者，EECP能够提高峰值氧耗量。
同时，EECP治疗组的病人生活质量有进一步提高，但是生活质量改善的效应随着时间延长而逐渐降低和消失，在6个月随访时，两组病人生活质量的改善没有差异。未来的研究应该探讨EECP对主要心血管事件和死亡率以及患者长期生活质量的影响，并注意探讨EECP对不同亚组人群的治疗效果以及不同EECP治疗方案的有效性。因此，需要设计更好的临床试验来进一步评价EECP用于慢性心衰治疗的整体和长期效应及其作用机制。
