第一节 冠状动脉血运重建治疗的标准
2009年初,美国心脏病学基金会/美国心血管造影和介入学会/美国胸外科学会/美国胸科学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会（ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC）联合发布《冠状动脉血运重建治疗的适用标准》（下简称《标准》），涉及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。该标准是临床治疗指南的重要补充，有助于医生和患者合理选择血运重建治疗策略。
该《标准》列举了在180余种临床情况下，如何根据病变血管的解剖特点、心绞痛程度、药物治疗情况和无创检查危险程度，来综合评估对患者进行冠脉血运重建是推荐的，还是不适宜或目前尚不明确的。评估患者是否需要接受血运重建治疗时要考虑的因素包括：①临床表现（急性冠脉综合征、稳定性心绞痛等）；②心绞痛严重程度[无症状或加拿大心血管学会（CCS）分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级]；③无创评价显示的缺血严重程度及是否具有某些不良预后因素，如充血性心力衰竭、左心室功能减退或糖尿病等；④药物治疗是否充分；⑤完状动脉病变的解剖学（单支、2支或3支血管病变，伴或不伴前降支或左主干病变）。
该标准强调对患者的症状、缺血证据及药物治疗情况进行综合评估。冠脉血运重建适应证较为明确的情况包括ST段抬高心肌梗死的“罪犯”血管、左主干病变、3支病变或累及前降支的病变。对于未累及前降支的1～2支血管病变，或冠脉管腔狭窄50%～60%及慢性完全闭塞病变、则要综合评价、慎重选择。
2012年美国心脏病学院基金会/美国心血管造影和介入学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会/美国心力衰竭学会/美国心血管计算机断层扫描学会（ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT）联合更新了2009版《冠状动脉血运重建治疗的适用标准》，新版适用标准将冠脉血运重建治疗的适用性划分为1～9级，等级越高，表明血运重建治疗获益越大；7～9级表现表明适宜血运重建，可提高患者的健康和生存率；4～6级表明血运重建能否提高患者的健康和生存率尚不确定；1～3级表明血运重建不适宜，不能提高患者的健康水平和生存率。
如冠状动脉病变未累及左前降支，无创检查提示低危或者没有进行无创检查，元症状，不适宜血运重建；若无创检查提示中危，无症状，且没有接受充分的抗心绞痛药物治疗，亦不适宜行血运重建。1支或2支冠状动脉临界病变（直径狭窄50%～60%），无症状，没有行无创者检查结果不确定，即使血流储备分数（FFR）或者血管内超声（IVUS）检查有意义，也不适宜血运重建。单支冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变，其他血管正常，无症状，无创检查示低危，不适宜血运重建；若无创检查示中危，且没有接受充分的药物治疗不适宜血运重建。
对于冠脉血运重建指征不适宜和（或）不明确的冠心病患者，可强化药物治疗，包括抗血小板、调脂、戒烟、糖尿病者控制血糖水平、高血压者控制血压水平等综合治疗。对此类患者，应用增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation,EECP）治疗可获得一定的临床效益。
第二节 体外反搏疗法的优势
体外反搏的原理是在心脏的舒张期将肢体血液驱回心脏，驱动血液增加冠状动脉的舒张期灌注，改善心肌缺血。1980年，中山医科大学郑振声教授等研制成功具有我国自主知识产权的增强型体外反搏装置（EECP），1994年获得美国食品与药品管理局（FDA）批准，进入美国市场并在临床推广应用，1998年1月美国匹兹堡大学成立世界上第一个“国际EECP病人登记中心（IEPR）”，系统开展EECP的基础与临床研究。2000年美国政府医疗保健财政管理局（HCGA）批准EECP的治疗费用在Medicare（美国居民65岁以上享受政府资助的医疗保险）报销。
迄今为止，在美国和我国已相继开展了多个与体外反搏有关的、观察体外反搏治疗冠心病和心功能不全效果和安全性的大型临床试验（MUST-EECP、RECC、PEECH和IEPR）,取得了很多具有重要科研价值的学术资料。这些研究均证实：对于临床上无选择的终末期冠心病患者（即药物、冠脉内介入和冠状动脉旁边路移植术疗效差者），EECP能显著改善心绞痛症状，减少硝酸甘油用量，提高运动而是和左室 射血分数，提高病人生活质量，70%的患者心绞痛好转保持在1年以上；对于稳定型心绞痛患者，EECP加药物治疗能改善心肌缺血，改善期治疗1年后的预后，可促进冠状动脉侧支循环的形成，并对PCI术后的再狭窄可能具有一定的预防作用，长达9年的随访研究还表明，对冠心病患者给予常规药物治疗的同时辅助EECP治疗，能显著降低心血管事件发生的危险。
2002年美国ACC/AHA正式将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南。2006年欧洲心脏病学会（ESC）和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛临床治疗指南。增强型体外反搏治疗冠心病心绞痛的机制：体外反搏于心室舒张期通过对人体下半身包裹气囊的序贯加压，使舒张期压力升高，从而增加心肌血供，改善心肌缺血。一方面，体外反搏过程中通过心肌血流的增加改善心肌缺血，缓解心绞痛症状；另一方面，体外反搏治疗加快了动脉血流速度，又能增加血管内皮的血流切应力刺激，改善血管内皮功能，抑制动脉粥样硬化病变的发生和进展，远期效果有利于冠心病患者的康复。
值得一提的是，EECP有改善血管内皮依赖性舒张功能的作用。钱孝贤等发现冠心病患者血中一氧化氮（NO）水平明显减低，EECP能明显提高NO水平。Bonetti等采用外周微动脉反应性充血体积描记法观察冠心病患者体外反搏疗效发现，体外反搏对内皮功能有改善作用，并且在临床心绞痛症状明显减轻的患者，随访1个月后复查，内皮功能改善仍然有显著性差异。
体外反搏改善内皮的作用机制与体外反搏提高血流切应力关系密切：①EECP提高血流切应力，使内皮功能恢复正常，增加NO的释放；②切应力上调内皮细胞NO合酶的基因表达，增加NO合成；③抑制氧自由基的产生，使NO灭活减少；④体外反搏增加组织血流灌注，改善微循环，使内皮细胞供氧改善，功能恢复等。
EECP既能通过提高舒张压增加冠脉血流，改善心肌供氧，又能降低收缩压，减轻心肌后负荷，减少心肌耗氧量。目前还没有哪种药物能同时具备这两个治疗作用。EECP提高冠脉灌注压，促进缺血区侧支循环的建立，这既能有效改善心肌缺血、缺氧，也有利于重新恢复持久的血液供应。Banas等首先报道了外反搏治疗冠心病的心绞痛的经验。中山医学院郑振声用EECP治疗142例心绞痛患者，症状缓解有效率为99.2%，心电图有效率为62.4%，20例运动试验阳性者治疗后45%阴转或改善，85.2%患者体力活动能力有不同程度的改善。
杜贵海在EECP对冠心病204例临床观察中，症状有效率98%，心电图有效率83.2%，认为体外反搏是一种安全、有效、无副作用的治疗方法。EECP对冠心病运动心功能增强。EECP可减轻心肌缺血犬的心肌超微结构损伤，EECP能通过抑制血管紧张素mRNA的表达来抑制肾素活性，同时对抗人T淋巴细胞球蛋白信使RNA（ATGmRNA）有抑制作用，这可能是ECP抑制心血管紧张素（Ang）Ⅱ水平，从而保护缺血心肌的机制之一。
临床试验实体外反搏是治疗稳定型心绞痛的一种无创安全具有持久效益的治疗方法。多个研究报道体外反搏可以改善心绞痛的症状和降低CCS（Canadian Cardiovascular Society）分级，降低每周心绞痛发作频率，减少硝酸甘油使用量，减少主要不良心脏事件的发生，提高生活质量。体外反搏治疗稳定型心绞痛的前瞻性、多中心、随机双盲对照研究MUST-EECP（the multi-center study of EnhancedExternal Counterpulsation），主要目的是评估体外反搏治疗慢性稳定型心绞痛患者的安全性和有效性，由美国哥伦比亚、耶鲁、哈佛、匹兹堡及加放大学三藩市分校等大学医院共同参加。
该研究表明，体外反搏可提高运动耐量、降低心绞痛发作频率、减少硝酸甘油的用量等。随访1年后心绞痛症状和生活质量的改善均优于对照组及治疗前，并且有70%病人心绞痛症状好转1年内保持不变。国际体外反搏患者登记注册中心（International EECPPatient Registry，IEPR）系列研究结果表明，EECP对冠心病患者的近期及远期疗效均可靠，与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）疗效相妆，有可能成为冠心病的一线治疗方案。
我国1996～2000年的临床研究资料显示，EECP治疗2个月后与对照组比较，心绞痛发作频率及硝酸甘油需要量、运动平板心电图中ST段下移1mm所需时间、动态心电图中心肌缺血总负荷、核素心肌灌注显像、心肌缺血半定量积分等指标均显著改善。治疗1年后随访：主要心血管事件（心血管死亡、心肌梗死或再梗死）发生率，反搏组显著低于对照组（0.75%比7.34%，P=0.012）；联合终点事件（心血管死亡、心肌梗死或再梗死、需进行血管重建术）发生率，反搏组亦显著低于对照组（4.51%比22.02%，P＜0.001）；冠脉造影，反搏组10例中有5例显示侧支循环形成，对照组11例中1例可见侧支循环形成。提示EECP配合药物治疗能改善冠心病稳定型心绞痛患者的心肌缺血，改善其治疗1年后的预后；EECP可促进冠心病患者冠脉侧支血管形成；PCI术后早期行EECP治疗对再狭窄可能具有一定的预防作用。
Yzvari等报道77%的稳定型心绞痛患者在体外反搏治疗后的CCS分级及超声心动图参数均有改善，运动平板持续时间显著延长，观察还发现左冠状动脉主干无病变及至少有一支血管无阴塞的患者行体外反搏治疗后的效益更佳。经5年随访后发现，体外反搏治疗后稳定型心绞痛患者的临床症状缓解率达70%至90%；存活率及未发生主要不良心脏事件率达64%。
总之，通过循证研究业已明确能从EECP治疗中获益的患者包括冠心病稳定性心绞痛（CCS分级Ⅱ～Ⅳ）者，不适合再灌注（血管重建）治疗者，已使用药物积极治疗的心绞痛患者，严重、弥漫冠状动脉粥样硬化、持续心绞痛患者，冠状动脉再灌注治疗后静息缺血负荷显著者。随着国内外对慢性心血管疾病防控意识的逐渐增强，EECP这项源自中国的传统特色技术开始受到越来越多地关注，并在慢性缺血性疾病（包括缺血性脑卒中等）的防治中发挥其独特的治疗和辅助治疗作用。因此，EECP疗法不仅与冠心病的现代治疗方案没有冲突，而且会因其安全有效、操作简便等独特的优势，成为广大基层和社区医疗的重要选择。
2009年初,美国心脏病学基金会/美国心血管造影和介入学会/美国胸外科学会/美国胸科学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会（ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC）联合发布《冠状动脉血运重建治疗的适用标准》（下简称《标准》），涉及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。该标准是临床治疗指南的重要补充，有助于医生和患者合理选择血运重建治疗策略。
该《标准》列举了在180余种临床情况下，如何根据病变血管的解剖特点、心绞痛程度、药物治疗情况和无创检查危险程度，来综合评估对患者进行冠脉血运重建是推荐的，还是不适宜或目前尚不明确的。评估患者是否需要接受血运重建治疗时要考虑的因素包括：①临床表现（急性冠脉综合征、稳定性心绞痛等）；②心绞痛严重程度[无症状或加拿大心血管学会（CCS）分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级]；③无创评价显示的缺血严重程度及是否具有某些不良预后因素，如充血性心力衰竭、左心室功能减退或糖尿病等；④药物治疗是否充分；⑤完状动脉病变的解剖学（单支、2支或3支血管病变，伴或不伴前降支或左主干病变）。
该标准强调对患者的症状、缺血证据及药物治疗情况进行综合评估。冠脉血运重建适应证较为明确的情况包括ST段抬高心肌梗死的“罪犯”血管、左主干病变、3支病变或累及前降支的病变。对于未累及前降支的1～2支血管病变，或冠脉管腔狭窄50%～60%及慢性完全闭塞病变、则要综合评价、慎重选择。
2012年美国心脏病学院基金会/美国心血管造影和介入学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会/美国心力衰竭学会/美国心血管计算机断层扫描学会（ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT）联合更新了2009版《冠状动脉血运重建治疗的适用标准》，新版适用标准将冠脉血运重建治疗的适用性划分为1～9级，等级越高，表明血运重建治疗获益越大；7～9级表现表明适宜血运重建，可提高患者的健康和生存率；4～6级表明血运重建能否提高患者的健康和生存率尚不确定；1～3级表明血运重建不适宜，不能提高患者的健康水平和生存率。
如冠状动脉病变未累及左前降支，无创检查提示低危或者没有进行无创检查，元症状，不适宜血运重建；若无创检查提示中危，无症状，且没有接受充分的抗心绞痛药物治疗，亦不适宜行血运重建。1支或2支冠状动脉临界病变（直径狭窄50%～60%），无症状，没有行无创者检查结果不确定，即使血流储备分数（FFR）或者血管内超声（IVUS）检查有意义，也不适宜血运重建。单支冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变，其他血管正常，无症状，无创检查示低危，不适宜血运重建；若无创检查示中危，且没有接受充分的药物治疗不适宜血运重建。
对于冠脉血运重建指征不适宜和（或）不明确的冠心病患者，可强化药物治疗，包括抗血小板、调脂、戒烟、糖尿病者控制血糖水平、高血压者控制血压水平等综合治疗。对此类患者，应用增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation,EECP）治疗可获得一定的临床效益。
第二节 体外反搏疗法的优势
体外反搏的原理是在心脏的舒张期将肢体血液驱回心脏，驱动血液增加冠状动脉的舒张期灌注，改善心肌缺血。1980年，中山医科大学郑振声教授等研制成功具有我国自主知识产权的增强型体外反搏装置（EECP），1994年获得美国食品与药品管理局（FDA）批准，进入美国市场并在临床推广应用，1998年1月美国匹兹堡大学成立世界上第一个“国际EECP病人登记中心（IEPR）”，系统开展EECP的基础与临床研究。2000年美国政府医疗保健财政管理局（HCGA）批准EECP的治疗费用在Medicare（美国居民65岁以上享受政府资助的医疗保险）报销。
迄今为止，在美国和我国已相继开展了多个与体外反搏有关的、观察体外反搏治疗冠心病和心功能不全效果和安全性的大型临床试验（MUST-EECP、RECC、PEECH和IEPR）,取得了很多具有重要科研价值的学术资料。这些研究均证实：对于临床上无选择的终末期冠心病患者（即药物、冠脉内介入和冠状动脉旁边路移植术疗效差者），EECP能显著改善心绞痛症状，减少硝酸甘油用量，提高运动而是和左室 射血分数，提高病人生活质量，70%的患者心绞痛好转保持在1年以上；对于稳定型心绞痛患者，EECP加药物治疗能改善心肌缺血，改善期治疗1年后的预后，可促进冠状动脉侧支循环的形成，并对PCI术后的再狭窄可能具有一定的预防作用，长达9年的随访研究还表明，对冠心病患者给予常规药物治疗的同时辅助EECP治疗，能显著降低心血管事件发生的危险。
2002年美国ACC/AHA正式将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南。2006年欧洲心脏病学会（ESC）和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛临床治疗指南。增强型体外反搏治疗冠心病心绞痛的机制：体外反搏于心室舒张期通过对人体下半身包裹气囊的序贯加压，使舒张期压力升高，从而增加心肌血供，改善心肌缺血。一方面，体外反搏过程中通过心肌血流的增加改善心肌缺血，缓解心绞痛症状；另一方面，体外反搏治疗加快了动脉血流速度，又能增加血管内皮的血流切应力刺激，改善血管内皮功能，抑制动脉粥样硬化病变的发生和进展，远期效果有利于冠心病患者的康复。
值得一提的是，EECP有改善血管内皮依赖性舒张功能的作用。钱孝贤等发现冠心病患者血中一氧化氮（NO）水平明显减低，EECP能明显提高NO水平。Bonetti等采用外周微动脉反应性充血体积描记法观察冠心病患者体外反搏疗效发现，体外反搏对内皮功能有改善作用，并且在临床心绞痛症状明显减轻的患者，随访1个月后复查，内皮功能改善仍然有显著性差异。
体外反搏改善内皮的作用机制与体外反搏提高血流切应力关系密切：①EECP提高血流切应力，使内皮功能恢复正常，增加NO的释放；②切应力上调内皮细胞NO合酶的基因表达，增加NO合成；③抑制氧自由基的产生，使NO灭活减少；④体外反搏增加组织血流灌注，改善微循环，使内皮细胞供氧改善，功能恢复等。
EECP既能通过提高舒张压增加冠脉血流，改善心肌供氧，又能降低收缩压，减轻心肌后负荷，减少心肌耗氧量。目前还没有哪种药物能同时具备这两个治疗作用。EECP提高冠脉灌注压，促进缺血区侧支循环的建立，这既能有效改善心肌缺血、缺氧，也有利于重新恢复持久的血液供应。Banas等首先报道了外反搏治疗冠心病的心绞痛的经验。中山医学院郑振声用EECP治疗142例心绞痛患者，症状缓解有效率为99.2%，心电图有效率为62.4%，20例运动试验阳性者治疗后45%阴转或改善，85.2%患者体力活动能力有不同程度的改善。
杜贵海在EECP对冠心病204例临床观察中，症状有效率98%，心电图有效率83.2%，认为体外反搏是一种安全、有效、无副作用的治疗方法。EECP对冠心病运动心功能增强。EECP可减轻心肌缺血犬的心肌超微结构损伤，EECP能通过抑制血管紧张素mRNA的表达来抑制肾素活性，同时对抗人T淋巴细胞球蛋白信使RNA（ATGmRNA）有抑制作用，这可能是ECP抑制心血管紧张素（Ang）Ⅱ水平，从而保护缺血心肌的机制之一。
临床试验实体外反搏是治疗稳定型心绞痛的一种无创安全具有持久效益的治疗方法。多个研究报道体外反搏可以改善心绞痛的症状和降低CCS（Canadian Cardiovascular Society）分级，降低每周心绞痛发作频率，减少硝酸甘油使用量，减少主要不良心脏事件的发生，提高生活质量。体外反搏治疗稳定型心绞痛的前瞻性、多中心、随机双盲对照研究MUST-EECP（the multi-center study of EnhancedExternal Counterpulsation），主要目的是评估体外反搏治疗慢性稳定型心绞痛患者的安全性和有效性，由美国哥伦比亚、耶鲁、哈佛、匹兹堡及加放大学三藩市分校等大学医院共同参加。
该研究表明，体外反搏可提高运动耐量、降低心绞痛发作频率、减少硝酸甘油的用量等。随访1年后心绞痛症状和生活质量的改善均优于对照组及治疗前，并且有70%病人心绞痛症状好转1年内保持不变。国际体外反搏患者登记注册中心（International EECPPatient Registry，IEPR）系列研究结果表明，EECP对冠心病患者的近期及远期疗效均可靠，与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）疗效相妆，有可能成为冠心病的一线治疗方案。
我国1996～2000年的临床研究资料显示，EECP治疗2个月后与对照组比较，心绞痛发作频率及硝酸甘油需要量、运动平板心电图中ST段下移1mm所需时间、动态心电图中心肌缺血总负荷、核素心肌灌注显像、心肌缺血半定量积分等指标均显著改善。治疗1年后随访：主要心血管事件（心血管死亡、心肌梗死或再梗死）发生率，反搏组显著低于对照组（0.75%比7.34%，P=0.012）；联合终点事件（心血管死亡、心肌梗死或再梗死、需进行血管重建术）发生率，反搏组亦显著低于对照组（4.51%比22.02%，P＜0.001）；冠脉造影，反搏组10例中有5例显示侧支循环形成，对照组11例中1例可见侧支循环形成。提示EECP配合药物治疗能改善冠心病稳定型心绞痛患者的心肌缺血，改善其治疗1年后的预后；EECP可促进冠心病患者冠脉侧支血管形成；PCI术后早期行EECP治疗对再狭窄可能具有一定的预防作用。
Yzvari等报道77%的稳定型心绞痛患者在体外反搏治疗后的CCS分级及超声心动图参数均有改善，运动平板持续时间显著延长，观察还发现左冠状动脉主干无病变及至少有一支血管无阴塞的患者行体外反搏治疗后的效益更佳。经5年随访后发现，体外反搏治疗后稳定型心绞痛患者的临床症状缓解率达70%至90%；存活率及未发生主要不良心脏事件率达64%。
总之，通过循证研究业已明确能从EECP治疗中获益的患者包括冠心病稳定性心绞痛（CCS分级Ⅱ～Ⅳ）者，不适合再灌注（血管重建）治疗者，已使用药物积极治疗的心绞痛患者，严重、弥漫冠状动脉粥样硬化、持续心绞痛患者，冠状动脉再灌注治疗后静息缺血负荷显著者。随着国内外对慢性心血管疾病防控意识的逐渐增强，EECP这项源自中国的传统特色技术开始受到越来越多地关注，并在慢性缺血性疾病（包括缺血性脑卒中等）的防治中发挥其独特的治疗和辅助治疗作用。因此，EECP疗法不仅与冠心病的现代治疗方案没有冲突，而且会因其安全有效、操作简便等独特的优势，成为广大基层和社区医疗的重要选择。
